진 료 ( 전 원 ) 의 뢰 서			안 동 성 소 병 원 진 료 의 뢰 센 터
			경상북도 안동시 서동문로99(금곡동177)(760-250)
			진료의뢰센터 : 054) 850 - 8884 ~ 6
			전 화 예 약 : 054) 850 - 8885
			응 급 실 : 054) 850 - 8129, 8282
			F A X : 054) 857 - 8033
보호자 기호		의료보험증번호 (세대관리번호)
피보험자 성명 (세대주성명)		주민등록번호
수신자 성명		주민등록번호
수신자 주소
상 병 명			상병분류기호
진 료 기 간	-		진 료 구 분		□ 1.입원 □ 2.외래
환 자 상 태 및 진 료 소 견
이송결정사유	□ 특수진료 □ 긴급수술 □ 장비미비 □ 본인희망 □ 기타
결 과 회 신	□ 필요 □ 불필요
수신자 동의서	환자(또는 보호자)는 담당 의사로부터 진료/이송/전원에 대해 병원 선정과
	진료정보제공에 대하여 충분한 설명을 듣고 이에 동의함.
	환자(또는 보호자)		(서명 또는 인) 관계:
발급일: 요양기관 지정번호 : 37100114 요양기관 명칭 : 안동성소병원 담 당 의 사 : (서명 또는 날인) 면 허 번 호 :

안동성소병원                                진료(전원)의뢰서                           MR-60-06-20110601