의 료 급 여 의 뢰 서	안 동 성 소 병 원 진 료 의 뢰 센 터
	경상북도 안동시 서동문로99(금곡동177)(760-250)
	진료의뢰센터 : 054) 850 - 8884 ~ 6
	전 화 예 약 : 054) 850 - 8885
	응 급 실 : 054) 850 - 8129, 8282
	F A X : 054) 857 - 8033

보장기관기호

보장기관명

피보험자 성명

(세대주성명)

주민등록번호

수신자 성명

주민등록번호

수신자 주소

상 병 명

상병분류기호

진 료 기 간

-

진 료 구 분

□ 1.입원     □ 2.외래

환 자 상 태

및

진 료 소 견

수신자 동의서

환자(또는 보호자)는 담당 의사로부터 진료/이송/전원에 대해 병원 선정과

진료정보제공에 대하여 충분한 설명을 듣고 이에 동의함.

환자(또는 보호자)

(서명 또는 인)      관계:

의료급여법시행규칙 제3조 제2항의 규정에 의하여 (2차, 3차) 의료급여를 의뢰합니다.

발급일:

담 당 의 사 :                  (서명 또는 날인)   면 허 번 호 :

요양기관 지정번호 : 37100114               요양기관 명칭 : 안동성소병원

주 1. 환자상태 및 진료의견란에는 현 증상, 검사, 투약 등 주요 진료내용을 구체적으로

기재하기 바라며 여백 부족 시에는 뒤쪽을 활용하기 바랍니다.

2. 의사의 발급일로부터 7일 이내(공휴일 제외)에 의료급여기관에 제출하여야 합니다.

안동성소병원                                 의료급여의뢰서                            MR-60-07-20110601