- 위식도 역류질환이란 위 또는 십이지장의 내용물이 식도로 거슬러 올라오는 것을 말한다. 역류성 식도염이라는 용어가 많이 쓰였지만 염증이 없을 수도 있기 때문에 위식도 역류질환이라는 용어가 더 적절하다.
이 질환은 노인과 임산부에게 더 흔한데 노년층에서 빈도는 20% 이상인 것으로 알려져 있다.
- (1) 병인
정상인도 여러가지 원인에 의해 일시적인 역류현상이 생길 수 있다. 정상인에서는 흔히 음식물 섭취 후에 앉거나 선 상태에서 나타나는데 비해 위식도 역류질환의 경우 지속적인 역류현상이 누운 자세에서, 특히 밤에 나타나는 경우가 많다.
정상적으로는 하부 식도 괄약근이 역류를 막아주게 되는데, 위식도 역류질환의 두가지 병인 인자로는 하부 식도 괄약근의 압력이 비정상적 으로 낮은 경우, 하부 식도 괄약근이 부적절하게 이완되는 경우(inappropriate relaxation)가 관련되는 것을 보고 있다. 역류된 내용물의 양과 성분이 식도 점막 손상에 영향을 주게 되는데, 내용물 중 위산, 펩신(pepsin), 담즙산염, 췌장효소는 식도 점막 손상에 주된 역할을 한다.
임신 중에 생기는 역류 현상은 태아에 의한 복압의 증가도 관련이 있겠지만 estrogen과 progesterone 증가로 인해 하부 식도 괄약근압이 감소되는 것이 주된 병인으로 작용한다.
체중 증가도 역류 현상을 증가시키지만 기전은 알려져 있지 않다. 진행성 전신성 경화증(progressive systemic sclerosis)에서 심한 역류 현상이 동반될 수 있다.
- (2) 진단
병력과 임상 소견이 진단을 내리는데 가장 중요하다.
1) 위식도 역류 유무와 심한 정도를 보는 검사
① 바륨 검사(Barium swallow)
바륨을 삼킨 후 역류 유무를 방사선 검사로 관찰하는 검사이다.
바륨 역류가 없다고 해서 위식도 역류 질환이 없다고 할 수는 없다.
② 99mTc-sulfur colloid scan
③ 24시간 식도 pH 검사
하부 식도 괄약근의 5cm상방에 pH검사침을 위치시키고 식도 내 위산
역류로 인해 생기는 pH의 변화를 측정한다.
2) 위식도역류와 증상 발생과의 관계를 보는 검사
① 24시간 식도 pH 검사 ; Gold standard test
② Bernstein test
도자를 통해서 식도내로 생리식염수와 0.1N HCl용액 을 번갈아 넣으
면서 증상발현과의 관계를 본다.
3) 상부 위장관 내시경 검사 및 식도 조직 검사
토혈, 체중감소, 빈혈, 대변 잠혈 반응 검사가 양성이면 내시경 검사를 우선적으로 시행해야 한다. 연하곤란이 있을 때는 바륨 검사를 먼저하고 비정상인 경우 내시경 검사를 시행하는 것이 적절하다.
- (3) 증상
가장 흔한 증상은 가슴앓이(heartburn)인데, 가슴 중앙을 따라 목구멍쪽으로 타는 듯한 느낌의 통증을 호소하게 된다. 이러한 증상은 길게는 2시간 정도 지속될 수 있고 음식을 먹을 때 심해지기도 하며, 통증과 함께 음식물의 역류가 동반될 수 있다. 음식물이 역류되면서 기도 내로 흡인되면 야간 천명, 기침 등의 증상이 생길 수 있다.
연하 곤란 증상이 있을 수 있는데 심할 경우 식도 협착을 의심해봐야 한다. 식도의 미란이나 궤양에 의한 실혈로 철결핍성 빈혈이 생길 수 있다.
- (4) 합병증
① 식도 협착
바륨 검사로 협착이 나타나면 내시경 검사를 시행하여 필요시 조직검사
를 통하여 악성이 아닌지를 감별해야 한다.
② 식도 궤양
③ Barrett식도
식도염이 치유되면서 식도의 상피세포가 원주세포로 대치된 것인데,
선암의 전구병변이므로 주기적인 조직검사를 해서 고도의 이형성증이
나타나면 식도절제술을 해야 한다.
④ 폐흡인
- (5) 치료
1) 생활요법
① 높은 베개를 사용한다.
② 잠자기 2-3시간 전에는 음식을 먹지 않는다.
③ 삼가해야 할 음식
초콜릿, 커피(카페인), 지방이 많은 음식, 토마토, 양파, 페퍼민트
④ 술, 담배를 피한다.
⑤ 체중 감소
2) 약물요법
상기 요법을 2-3개월 시행해도 효과가 없으면 약물 요법을 병용한다.
일단 약물로 치유되어도 유지요법으로 상용량의 약
제를 계속 사용해야 하며 유지 요법을 안하면 80%이상에서 재발한다.
① 제산제
제산제 투여로 증상의 호전을 볼 수 있는 경우가 많지만 대개 일시적
이다.
② H2 수용체 차단제
상용량으로 증상을 호전시킬 수 있으며, 3~4개월 정도 치료시 식도미
란이 치유된다. 상용량으로 증상 조절이 잘 안되거나, 식도 궤양 또는
Barrett 식도가 있는 경우에는 고용량(cimetidine 800mg, ranitidine
300mg, famotidine 40mg 일일 2회)을 사용하는 것이 효과적이다.
③ Proton pump inhibitor
H2 수용체 차단제보다 효과가 훨씬 빠른데, 식도염은 1~2개월정도면
70~100%에서 점막의 완전한 치유를 가져온다. 중등도 이상의 식도염
환자에서 장기 유지 요법용 약제 중 가장 좋다.
④ 운동 촉진제 (Prokinetic agent)
장운동 촉진제는 하부 식도 괄약근압을 증가시키고, 위의 음식 배출
시간을 감소시켜 주며, 식도에서 산 제거를 촉진시킨다.
metoclopramide 10mg 일일 3회 투여로 증상은 호전되지만 중추신경
계 부작용이 25%정도에서 나타난다. cisapride 10mg 일일 4회 투여가
가장 효과적이며 안전하다
- 식도에는 장막이 없어서 암세포가 주위 기관으로 쉽게 퍼지기 때문에, 다른 암성 질환에 비해 특히 경과가 나쁘다.
- (1) 원인
음주, 흡연, 뜨거운 차, 방사선 노출, 양잿물에 의한 식도 손상 등이 식도암 발생의 위험 인자들로 알려져 있다. 중국, 일본 등 아시아인에게 식도암 발생율이 특히 높은 데 이것은 이들이 뜨거운 차를 많이 마시기 때문인 것으로 추정된다. 절인 야채나 발효된 음식을 먹는 것도 위험 요인이 되는 것으로 알려져 있다.
- (2) 증상
연하 곤란(음식물이 식도를 통과할 수 없음)이 대표적 증상이며, 가슴 통증, 체중 감소 등도 생길 수 있다.
- (3) 진단
식도 조영 촬영과 내시경 검사로 진단 가능. 내시경 검사를 하면서 조직 검사를 시행해야 한다. 최근에는 내시경 검사를 하면서 염색액을 이용해서 식도 점막을 검사하는 방법과 내시경적 초음파의 사용으로 초기의 식도암도 진단하기가 비교적 용이하므로 조기 발견을 위한 노력이 중요하다.
- (4) 치료
가능한 경우 수술을 시행하는 것이 가장 좋고, 수술이 불가능한 상태라면 항암 약물-방사선 복합 치료로 상당한 효과를 볼 수 있다.
식도가 막힌 상태인데 수술이 곤란할 때는 내시경 시술로 인공 식도관을 삽입해서 음식을 먹을 수 있도록 해 주는 경우도 있다.
- 위하수란 똑바로 선 자세에서 위의 아랫부분이 양쪽 허리 아래에 볼록 튀어나온 뼈를 잇는 선 아래까지 쳐져있는 경우(위각이 양쪽 장골능(iliac crest)를 연결한 Jacoby선 아래에 있는 경우)를 말한다. 이것은 하얀 조영제를 먹고 엑스선으로 위장을 촬영하는 상부 위장관 촬영을 해 보면 확인할 수 있다.
과거 1970년대까지는 위하수가 소화불량을 비롯한 위장관 증상의 원인의 하나라는 견해가 있었으나, 의학의 발전과 함께 많은 연구가 이루어진 결과 위하수는 증상을 유발하는 질병상태가 아닌 것으로 나타났다.
최근의 한 연구에서도 통계상 마른 체형에서 흔히 나타나는 것일 뿐이지 증상을 유발하지는 않는 것으로 나타났다. 일부에서는 아직도 위장 관련 증상을 가진 사람에게 위가 쳐져서 그렇다느니, 위하수라느니 하는 경우가 있고, 위장관 촬영을 해 보지도 않고 위하수라고 하는 경우도 있는데, 20년전 견해에서 빨리 벗어나야 할 것이다.
- 무증상에서부터 오심, 구토, 식욕부진, 체중감소, 심한 복통 또는 위출혈에 이르기까지 다양한 증상을 나타낼 수 있다. 급성, 만성 여부, 내시경 소견, 원인 등에 따라 여러 가지로 분류할 수 있다.
- (1) 종류
1) H. pylori성 위염
H. pylori는 급.만성 위염 및 위궤양을 유발하는 가장 흔한 원인이다.
H. pylori로 인한 급성 위염은 다수의 호중구 침윤과 위점막 삼출이 특징적이다. H. pylori가 자연 소멸되는 경우는 거의 없지만, 점막의 위염 소견은 자연 치유될 수도 있고, 만성 위염으로 진행할 수도 있다.
2) 급성 위염
미란성/출혈성 위염 : 점막의 미란 및 출혈을 특징으로 하며 비스테로이드성 소염제, 스트레스, 술이 주된 원인이다.
3) 만성 위염
만성 염증성 세포들이 위점막에 침윤되어 있으면 만성 위염으로 진단할 수 있다.
① 위축성 위염 : 내시경상 위점막의 위축 소견으로 보통 진단을 내리며, 원인으로는 H. pylori가 가장 흔하다. 악성 빈혈(pernicious anemia) 와 관련된 자가면역성 위염으로 인해 생길 수도 있다. 위선암의 발생 빈도가 높아지는 것으로 보고되고 있으므로, 장화생과 상피세포 이형성증의 심한 정도를 확인하기 위해 처음 내시경적 진단시에 전정부와 분문부 점막의 조직 검사를 하는 것이 좋다. 이형성증이 있으면 주의 깊은 추적 검사 또는 수술적 치료를 고려해야 한다.
② 만성 미란성 위염 : 내시경상 중심에 미란이 있는 다수의 작은 결절성 병변이 위점막의 체부, 분문부에서 주로 발견된다.
- (2) 치료
기능성 질환에 의해 소화기 증상이 생기는 경우가 가장 흔하므로 내시경적으로 진단된 위염이 증상 발생의 직접적인 원인이라고 단정할 수는 없다. 그러나, 증상이 있으면서 위염으로 진단된 경우에는 일단 제산제 사용 및 보존적 치료를 해 볼 필요가 있다.
비스테로이드성 소염제, 스트레스, 술과 같은 뚜렷한 원인이 있을 때는 먼저 그 원인에의 노출을 피하는 것이 중요하다.
H. pylori 양성인 위궤양이나 십이지장 궤양에서는 H. pylori제균요법이 꼭 필요한 것으로 밝혀졌으나 H. pylori성 위염에서 H. pylori제균요법은 아직 인정이 되지 않고 있다.
- (1) 원인
주된 원인은 두가지로서 헬리코박터 파이로리(Helicobacter pylori, 이하 H. pylori)라는 세균과 비스테로이드성 항염증 약제(Non-steroidal anti- inflammatory drugs, NSAIDs)(예: 아스피린, 이부프로펜 등)이다.
이 약제에 의한 궤양은 나이많은 여성에서 더 잘 생기는 것으로 알려져 있다. 하루 1gm의 아스피린을 사용한 무작위 대조 연구 결과 나이(age)가 궤양의 합병증을 유발하는 독립적 위험인자로 보고 된 바 있다.(Cecil) 흡연도 위험인자의 하나로 여겨지는데 흡연자는 비흡연자에 비해 궤양 발생 빈도가 두배 이상 높다고 한다. 이외에 큰 수술이나 심한 질병과 같은 스트레스도 원인이 될 수 있다. 고농도의 술은 위점막에 손상을 주어 점막 출혈을 비롯한 급성 위점막 병변을 일으키지만, 이것이 위염이나 만성 소화성궤양을 일으킨다는 직접적인 증거는 없다.
- (2) 증상
명치 부위에서 배꼽사이의 복부에 생기는 쓰리거나 타는 듯한 통증이 가장 흔한 증상이다. 공복 또는 식후에 흔히 생기며, 통증때문에 새벽에 잠에서 깨기도 한다. 수분에서 수시간 지속될 수 있으며, 음식을 먹거나 제산제를 복용하면 호전되기도 한다. 복통외에 식욕 부진, 오심(메스꺼움), 구토, 체중 감소도 생길 수 있다.
- (2) 증상
명치 부위에서 배꼽사이의 복부에 생기는 쓰리거나 타는 듯한 통증이 가장 흔한 증상이다. 공복 또는 식후에 흔히 생기며, 통증때문에 새벽에 잠에서 깨기도 한다. 수분에서 수시간 지속될 수 있으며, 음식을 먹거나 제산제를 복용하면 호전되기도 한다. 복통외에 식욕 부진, 오심(메스꺼움), 구토, 체중 감소도 생길 수 있다.
- (3) 합병증
출혈, 천공(장이 뚫어지는 것), 폐색(장이 막힘), 빈혈 등이 생길 수 있다.
- (4) 진단
내시경 검사나 상부 위장관 조영 X-선 촬영으로 진단할 수 있다.
궤양이 암으로 발전하는 것은 아니지만, 암과 궤양이 육안으로 구별되지 않는 경우가 있어 때때로 조직검사로 감별해줘야 한다.
- (5) 치료
여러 약제를 병합해서 투여하는 것이 궤양 치유에 더 좋다는 증거는 없다.
- 1) 증상 완화
① 제산제
소화성 궤양의 증상을 완화시키는 데는 제산제를 투여하는 것이 효과적
이지만 제산제만으로 궤양을 치유시키기는 어렵고 장기 투여로 궤양이
치유되더라도 재발하기가 쉽다.
제산제는 보통 증상이 있을 때마다 또는 식후 1시간 및 취침 전 (1일
4회)에 복용한다.
Sucralfate는 펩신과 결합되고 궤양 표면에 부착되어 궤양을 치유하는
효과가 있으며 1g씩 1일 4회 매 식전 1시간 및 취침 전에 투여하거나
2g씩 1일 2회 투여한다.
② 위산 분비 억제제
H2 수용체 억제제나 proton펌프 억제제와 같은 위산 분비 억제제도
증상을 완화시킬 수 있다.
H2 수용체 억제제의 종류와 상용량은 아래와 같다.
proton펌프 억제제는 상용량을 아침에 1회만 투약한다.
* H2 수용체 억제제 용량
- Cimetidine 800mg 취침전 또는 400mg 1일 2회 또는 300mg 1일 3회
- Ranitidine 300mg 취침전 또는 150mg 1일 2회
- Famotidine 40mg 취침전 또는 20mg 1일 2회
- Nizatidine 300mg 취침전 또는 150mg 1일 2회
- 2) H. pylori 제균요법
H. pylori가 원인인 경우 균을 제거하는 제균요법을 하는 것이 필수적이다. 제균요법 후 궤양이 치유될 때까지 투약을 계속할 지에 대해서는 일치된 결론은 없지만 증상이 남아 있는 경우 통상의 궤양 치료제를 4-6주 더 투여하는 것이 도움이 될 수 있다. 별다른 증상이나 합병증이 없다면 더 이상의 투약이 꼭 필요한 것은 아니다.
- 3) 식이요법
궤양의 치유과정 및 재발에 음식이 영향을 미친다는 증거는 없다.
단백질성 음식은 산을 중화시키지만 동시에 산분비를 자극하는 역할을 하며, 탄수화물은 중화력은 적지만 산분비자극이 별로 없다.
먹어서 불편하지 않은 음식은 아무거나 먹어도 되고 규칙적인 식사습관이 좋다. 죽이나 우유를 먹는 것이 치료에 도움이 되는 것은 아니며 커피처럼 위산분비를 촉진시키는 것들은 피하는 것이 좋다. 흡연과 과음은 궤양의 치유를 지연시킬 수 있으므로 피하는 것이 좋다.
함부로 약을 먹어서는 안되고 스테로이드계 약제나 비스테로이드성 소염제는 삼가야 한다.
- 4) 비스테로이드성 소염제에 의한 궤양의 치료
비스테로이드성 소염제(NSAID) 등의 약제가 원인일 경우 먼저 그 약제를 중단하고 필요한 치료를 해야 한다. 비스테로이드성 소염제를 중단할 수 없는 경우에는 cyclooxygenase-2에만 작용하는 제제를 가급적 저용량으로 투여하고, 함께 위산 분비 억제제를 투여한다.
궤양이 치유된 상태에서 비스테로이드성 소염제를 쓸 때는 prostaglandin제제인 misoprostol(200microgram씩 1일 4회)을 함께 쓴다.
비스테로이드성 소염제에 의한 궤양일지라도 H. pylori감염이 양성이면 H. pylori제균요법을 시행해야 한다.
- 5) 난치성 궤양의 치료
계속 치유되지 않는 난치성 궤양의 원인은 약을 제대로 복용하지 않거나, 비스테로이드성 소염제를 계속 복용하거나 심한 흡연, H. pylori감염 지속, 심한 섬유화, 거대 궤양, 위산 분지 과다등이다.
치료를 위해서는 난치 원인을 찾아서 교정하는 것이 중요하다.
위산분비 억제제인 H2 수용체 억제제를 써서 치료가 안되는 경우 proton펌프 억제제를 쓰는 것이좋은데 필요한 경우 40mg까지 증량하기도 한다
- 6) 유지요법
합병증의 과거력, 연 2회 이상의 재발, 위산 과다 분비, 다른 질환을 앓고 있는 노인 환자, 심한 섬유화가 있는 경우에는 유지 요법을 고려한다.
유지 요법을 위해서는 대개 통상 용량의 1/2을 취침전에 투여한다.
- 7) 수술적 치료
합병증에 따라서는 수술이 필요할 수 있다.
- 위(stomach)에 생기는 악성 종양의 90～95%가 위암(gastric adenocarcinoma)이고 나머지는 non-Hodgkin's lymphoma, 평활근육종, 지방육종, 신경원성 육종(neurogenic sarcoma), 섬유육종 등이다
- (1) 역학
우리나라에서 가장 많은 암이 위암이고 매년 14000명 이상 발생하는 것으로 추정된다. 40대가 지나면서 남녀 모두에서 발생율이 급격히 증가하고 남자에서는 5년마다 두배씩 증가한다.
65~69세 사이에서 남녀 모두 가장 높은 발생율을 보인다.
- (2) 병인
위암의 원인은 크게 유전적 요인과 환경적 요인으로 나눌 수 있다.
유전적 요인은 아직 잘 알려져 있지 앓지만 A형 혈액형과의 관계나 위암이 다발하는 가계가 있는 것으로 알려져 있다.
환경적 요인으로는 짜게 하는 식사에서 유입되는 고식염, 각종 발암물질의 활성화, Vitamin C의 섭취 부족이 있고 그 외에 가장 중요한 요소로서 헬리코박터 파이로리가 있다.
- (3) 증상
약 반수의 환자에서 상복부 통증이 나타나고, 상복부 불쾌감이 약 20%, 소화불량이 약 10%의 환자에서 나타난다. 약 4%의 위암 환자는 증상이 없이 건강 검진에서 발견되는데, 건강 검진에서 발견된 위암은 완치가 가능한 조기 위암인 경우가 68%정도이다.
- (4) 예후
위암의 원인은 크게 유전적 요인과 환경적 요인으로 나눌 수 있다.
유전적 요인은 아직 잘 알려져 있지 앓지만 A형 혈액형과의 관계나 위암이 다발하는 가계가 있는 것으로 알려져 있다.
환경적 요인으로는 짜게 하는 식사에서 유입되는 고식염, 각종 발암물질의 활성화, Vitamin C의 섭취 부족이 있고 그 외에 가장 중요한 요소로서 헬리코박터 파이로리가 있다.
- (5) 예방 및 조기진단
비타민 C, 베타 카로텐(beta-carotene), 토코페롤(alpha-Tocopherol)과 같은 항산화제(antioxidant) 및 신선한 채소와 과일의 다량 섭취가 위암 예방에 도움이 된다고 알려져 있다.
헬리코박터 파이로리에 감염된 위액 속에는 vitamin C의 농도가 그렇지 않은 사람에 비하여 감소되어 있다는 보고가 있다.
중국에서 3만 명 이상을 대상으로 베타 카로텐을 투여했더니 위암을 예방할 수 있었다는 보고도 있다. 미국과 같은 선진국에서는 냉장고가 도입되고 일년 내내 신선한 채소를 섭취하게 되면서부터 위암이 갑자기 줄었다고 주장하는 학자도 있다.
헬리코박터 파이로리가 위암의 원인이 된다는 것은 확실하지만 이 세균을 치료함으로서 위암의 발생 위험성을 감소시킬 수 있는지는 아직 증명되지 는 않았다. 위암 조기진단을 위해서 증상이 없는 일반인구에 대한 집단 검진은 40세가 되면 년 1회 내시경 또는 상부 위장관 검사를 시행하며 3년 연속 정상이면 2～3년마다 검사를 시행할 것을 권하고 있다.
다만 80세가 넘어가면 위암의 발생율이 급격히 감소하므로 집단검진에서 제외해도 된다.
일반 인구에 대한 집단검진 외에 고위험군을 대상으로 하는 검진은 더 자주 해야 하는데 위암의 고위험군으로는
1) 만성 위축성 위염, 악성 빈혈, 장화생 등을 가진 사람들과,
2) 절인 음식, 염도가 높은 음식, 훈제 음식, 불에 구운 고기나 생선 등을 많이 섭취하는 사람들이 포함되며
3) 위암 발생의 가족력, 흡연, 방사선에 노출, 석면이나 금속 먼지에 대한 직업적 노출, A형 혈액형, 위절제술의 기왕력이 있는 경우 등이 있다.
- (6) 치료
위암의 가장 기본적인 치료는 수술적 절제이다. 수술이 불가능한 위암 환자 에서 삶의 질을 높이기 위한 여러 가지 고식적 치료법들이 적용되고 있다. 분문부 또는 유문부 위암에 의해 장협착 발생시 내시경적 인공관 삽관술을 시행할 수 있다.
식도 삽관술의 성공률은 90%에 이르고 유문부 협착에 대한 삽관술은 기술적으로 쉽지 않지만 코일형 금속제 확장형 인공관으로 큰 효과를 볼 수 있었다는 보고가 있다.
합병증으로는 통증, 출혈, 천공, 압박괴사, 역류성 식도염, 인공관의 폐색 또는 일탈 등이 생길 수 있다. 인공관의 폐색은 음식물에 의해서 또는 암의 증식에 의해서 생기는데 암의 증식에 의한 경우 인공관을 교체하거나 레이저 치료 등으로 암을 제거해 준다.
레이저 치료의 경우 식도나 분문부 협착의 70% 이상에서 효과를 기대할 수 있지만 협착된 부위의 길이가 5cm 이상인 경우 성공하기 힘들다.
식도나 분문부 협착의 경우 내경이 1.2cm 정도만 되면 음식물 통과에 거의 지장이 없지만 유문부 협착의 경우 내경이 넓혀져도 암의 침윤에 의한 운동장애 때문에 효과가 제한적이다.
